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漢方薬物学総論


薬に対しての考え方も西洋医学と東洋医学ではかなり異なるが、実際の臨床現場においては、西洋薬と漢方薬の併用は少なくない。そのため、漢方処方の取っている立場を十分把握しなくては患者に対してよい治療とは言えないだろう。また、噂や流行を追ったいい加減な西洋薬と漢方薬の併用は、致命的な副作用をもたらしうる。この章では、主に西洋薬と漢方薬の処方の比較を中心としつつ、私たち西洋医学を学ぶ者が漢方処方を用いる時に留意すべき点を述べることとする。

医薬品の起源

漢方に限らず殆どの医薬品は、草木の葉・根・皮、動物、鉱物など、自然の中から発見されたものが起源であり、これは納得のいくことだろう。
文字通りキツネノテブクロから抽出したジギタリス(digitalis;digit=指が語源)、キナの木からとったキニーネ、また柳の葉から発見されたサリチル酸(アセチルサリチル酸=アスピリン)などは、いわば民間療法的なものへ学問のメスを入れたことにより見いだされたものである。
西洋医学は、これらの植物などの有効成分を抽出したのち、構造の分析・化学的修飾、さらにはこれらの合成により、強力な薬剤を作り上げてきた。

これに対し東洋医学は、あくまでも材料=生薬をそのまま粉末化するか、あるいは煎じることによって抽出した成分のみを用いるかして、漢方薬を生み出していったのである。
現在出回る漢方エキス製剤の製造法もこの原則に従っている。昔の使い方との違いは、液体としての煎じ薬ではなく、持ち運びに便利なように凍結粉砕・顆粒化したことだけであろう。

処方のターゲットと薬理効果

薬そのものの成り立ちに限らず、各処方のターゲットとするものの比較も興味深い。
西洋医学は主に「症状に対する治療法」である。薬剤のターゲットは、かなりミクロな部位まで判明し、純物質を原料とする薬剤の効果も基質的に説明をつけられ、極めてシステマチックだ。いくつかの症状が出ている患者であっても、診断後は1症状に対して1薬剤、といった明確な対応をつけやすい。
また、西洋薬の薬理効果は一定条件上でほぼ同一であり、速やかで強力なモーメントを得られる。毒性や副作用発現の可能性も高いが、用量依存性が明確で統計的判定を加えやすいため、危険な物質は治験段階で淘汰されうる。つまりルール=用法・用量・副作用情報に従えば、医師が自分の判断で直接処方を組み立てることはさほど難しくない。

これに対し、東洋医学は西洋医学以上に対面処方の原則が強い。精神・神経的な面もかなり重視し、身体の全体像を捉えなければならない。薬剤のターゲットは、身体の器官の諸機能、ひいては心身全体であり、ミクロな部位に注目することは少ない(深い解明は東洋医学の理念に反するという意味もある)。これは生薬という不純物含有性の薬物を更に混合したことによる、未だに分析不可能な薬理効果によるものである。自然治癒力を最大限に高めることから、漢方処方も食事のひとつと見る考え方は「医食同源」そのものだろう。
多症状に対してある1処方の証を立てる、といった経験則的対応をせざるをえないため、「症状の積集合に対しての処方」ともいえる。しかも、体質改善の効果が期待出来、一度よくなれば薬をやめても一般に体調は安定しやすい。
現在使われている生薬中には、体内の情報伝達系に関連する物質として、ホルモン・オータコイド・神経伝達物質・細胞内伝達物質(およびその相同物質)などが多く発見されている。これらの成分は、作用臓器や組織の特定は充分ではないものの、神経系・免疫系・消化器系・運動系などといったシステムの異常に幅広く対応する。未知の薬理効果を難病の治療に役立てようとする傾向は望ましいが、証については確実に守るべきであろう。

漢方薬剤の価値観は「神農本草経」に現れていて、かなりユニークなものといえる。生薬は以下の通り3種に分類されているのだが、薬理効果が強いものを下品として分類しているのは興味深い。

最近の漢方製剤は例外だが、本来は患者1人1人に対して処方を組み立てるべきものであり、医師と患者のコミュニケーションも治療のひとつである(むしろ精神医学的カウンセリングの側面も持つ)。二重盲検は難しい上に、用量依存性が不明瞭なので、エビデンスに基づく効果判定は難しいと思われる向きもあるだろう。しかし、漢方に急性の副作用が少ないといわれる最大の理由は、危険な生薬ははるか昔に下品として留意されていたり、有害な処方の組み合わせが淘汰されていたりしたためだと考えられる。この意味では、西洋薬はほとんど下品に位置することになる(ちなみに欧米では、副作用が存在しないほどに効果の弱い物質は健康食品とみなされてしまうことが多い)。

ホメオスタシスの乱れた状態で初めて作用を示し、本来あるべき姿へと戻すのが漢方薬であり、その効果発現は緩やかだ。逆に、正常状態でも効果がいくらか発現しうる(病的状態での効果は一層強くなる)のが西洋薬なのだから、単純な効果の比較は本来無理な話であろう。
附子や人参などは、混沌の中に危険が潜んでいるため、精製された物質にならない限り、西洋医学的治験では早期に淘汰されてしまう可能性があったといわれる。漢方の「証」は、EBMに拮抗するものでは決してなく、むしろ数百年〜数千年に渡って積み上げられてきた膨大な知識の集大成なのである。
漢方の黎明期には、催奇形性などの中・長期的予後については知られていないことが多かったようだが、胎児や母体に危険を及ぼしそうな処方は、証を定める時点で選択肢から自然と外されていたのである。現在は西洋医学的分析(動物実験)による催奇形性のチェックも行われており、副作用情報として全ての利用者に告知されるようになっている。

薬の摂取のしかた

西洋薬は経口投与よりも注射による投与が多い。後者の方法では投与後数秒で効果が現れる薬剤もあり、一般的に効果は強力である。対するに、漢方薬は(一部の塗り薬は別として)基本的に経口投与のみであり、このことは薬物動態学的にも重要である。
経口投与では肝のfirst pass effect(初回通過効果)を受けるし、有効成分の配糖体は腸内細菌叢で分解されなければ吸収されにくい。また、煎じることで湯に溶解(水和物化)・熱分解が起こり、成分の力価が変化しうる。これらが偶然にも有害成分の除去につながり、適切な効果に落ち着いたのではないかと考える(病気の治療に効果的な成分が幾分失われることも否めないが)。
煎じ汁の飲用による直接的効果も期待出来る。当然のことだが、体を温めたい時は煎じ汁の熱いうち、直接冷やしたい時は覚ましてからすするのが効果的だし、処方によって温度は定められている(顆粒化された漢方エキス製剤であっても、湯に溶かして飲むのが理想的)。一方、繊維を多く含んだままの生薬を散剤化しても、あるいは水飴や蜂蜜で丸薬にしても、糖衣錠やカプセル同様に吸収速度の調節は可能である。
ひとつの生薬、あるいは処方内に、agonistsとantagonistsが共存している可能性も高い。漢方薬に副作用が少ないとされる理由はここにもありそうだ。
更につけ加えれば、味や香りの効果が西洋薬に比べかなり高いのも、漢方薬の特徴であろう。漢方薬が子供には飲みづらい理由になってしまうのが難点ではある。アロマテラピーやレメディが注目されているが、これらの東洋版といえる。

漢方薬は主に食前・食間の服用が効果的といわれるが、これは胃の中が空になっていると吸収が良いからである。刺激が強いものは食後でも構わない。茶・コーヒーなどタンニンやカフェイン含有の飲み物、牛乳などの蛋白含有・ジュースなどの有機酸・アルコールは本来の処方のバランスを崩してしまう。これらの注意点は西洋薬と何ら変わりない。

漢方薬使用の心構え

生薬の効果も完全に追求されたわけではなく、処方全体の薬理作用の研究も現在進行形である。現在のところは先人の教え=証に沿った使用法を忠実に守るべきで、これに外れた特殊な臨床応用は研究室内の話題である。しかし、私個人は西洋医学を基礎に据えたうえで、漢方薬がより安全に、効率的に用いられるような研究が進み、いずれ西洋医学と安全に融合していく事を、ひいては「東洋医学対西洋医学」といった比較そのものが発展的に解消することを望みたい。そのようなわけで、漢方薬に期待も軽視もしすぎないというスタンスを守りつつ、これからの話を進める。

漢方薬には全く副作用がない…というのは大きな間違いだ。むしろ前述の通り、伝統と経験によって危険が避けられてきた感がある。しかし漢方エキス製剤を用いる現代の日本漢方では、あいまいな知識により、身体に害を及ぼす領域に誤って踏み込むこともありうる。複数の完成した処方をさらに組み合わせる「合方」と、西洋薬と漢方薬の併用について、気をつけるべき点を見てみよう。

合方(がっぽう)とその注意点

処方には本来かなりの種類があるが、それらを自分の手で組み立てるには数十年の経験が必要だ。西洋医学中心に学んだ私たちには、大陸からの種々の生薬などは言うに及ばず、局方の生薬であっても使いこなすのは至難の技である。また、患者の経済的負担も考慮すれば、使える処方はおのずと限られてくる。
従って便宜のために、健康保険認定の漢方エキス製剤から2つの処方を選び、証の中核をなす処方に、附属する諸症状によって別処方を適量追加する、いわゆる合方が行なわれる。この時、なるべく配合生薬の少ない製剤同士を組み合わせるほうが効果を測りやすい。
以下に繁用される合方を示す。

しかし、合方によって、生薬成分の重複も当然起こりうる。麻黄・甘草・附子が重なると、エフェドリン・グリチルリチン・アコニチンが予想外に多くなってしまう。安易な合方は禁物だが、漢方薬の投与時でも、西洋薬同様の充分な経過観察が必要なのは言うまでもない。また、一般に鉱物性生薬は副作用が強い。

西洋薬と東洋薬の使い分けと併用

立脚点そのものが異なり、しかも互いに相容れない部分をもつもの、これを併用するのは難しいことだ。実際、西洋薬と漢方薬の併用開始は、長い歴史の中ではごく最近のことである。具体的な西洋医学への漢方の取り入れかたの可能性は、「臨床での日本漢方の新しい試み」の項で述べるが、より身体への侵襲・刺激を少なくし、より少量の薬で大きい治療効果を求める態度であり続け、かつ実験的・挑戦的な態度は避けたいものだ。
未知の副作用の発現を避けるため、西洋薬との同時使用は出来れば避けるべきだろう。漢方薬と同種同様の効果を持つものは、特定成分の力価が高くなりうるためなおさらだ。しかし、適切な時間差、あるいは標的の差を持つことでよりよい相乗効果が現れる組み合わせもある。そのためには、生薬の含有成分を常にリファレンス出来る状態を整えたい。また、漢方エキス製剤は各メーカーによって生薬の構成割合が異なる点も留意したい。
漢方薬の抗炎症作用・抗菌作用は長時間をかけて少しずつ現れる。従って、処置を急ぐべき外傷や細菌感染、ショックなどに不向きなのは当たり前である。基質的変化が大きかったり、手術の絶対適応のある例も同様だ。西洋医学者の立場にいる限りでは、西洋医学による原因特定・治療が確立された疾患について、高価な漢方薬を持ち出す必要はない(ただし対象疾患については、東洋と西洋で綱引きをしている感もある)。
しかし、反復性の感染症、虚弱体質(無力性体質)に伴う疾患や症状、高齢者特有の症状、免疫異常・アレルギー疾患、心身症・不定愁訴・神経症などの神経精神医学的疾患、自覚症状を主とする機能的異常、その他生活習慣病など、現代医学的治療に反応の乏しいものや慢性疾患の場合は、漢方薬に部分的・全面的に切り換えて使うことで、NSAID(非ステロイド系消炎鎮痛剤)による胃腸障害といった、患者への負担を和らげることも可能だ。病気の予防や滋養強壮には漢方薬が真価を発揮するが、社会常識的な処方を行いたい。

さて、肝炎の治療に用いられる小柴胡湯(を初めとする柴胡剤)とステロイド剤を併用すると、抗炎症作用と副作用抑制が期待出来る。これに対し、柴胡剤をインターフェロンα(同じく免役系の作用を持つ)と併用して間質性肺炎が起こった例が問題視されている。
先ほども書いたが、多くの生薬に含まれるタンニン成分は鉄や蛋白質と結合して力価を低下させてしまう。茶を飲みながら胡麻煎餅を食べてはいけないのと同様、煎じ薬とミネラルサプリメントを同時服用するのは感心しない。

現在、添付文章において警告・禁忌指定がなされているものを下にまとめる。

その他の薬剤についても、常に副作用情報には敏感でいるべきだ。

瞑眩(めんげん)について

漢方を使う時に、稀に興味深い現象が現れることがある。例えば、解熱作用を期待する処方の使用時、一時的に体温が上昇した後、発汗によって正常体温まで熱が引くという過程が生じる。生体のホメオスタシスを巧みに用いた処方スタイルであろう。
煎じ汁が主流だった頃、瞑眩はよく見られたといわれる。しかし現在、漢方エキス製剤が普及するにつれ瞑眩は減少し、反対に漢方薬の効果が強く出過ぎたせいで副作用が強まっている。
治療目的と反対の効果が現れた場合、それが瞑眩かどうかの判別は難しい。しかし、この現象は西洋薬ではなかなか起こらないものであり、漢方の処方の考え方のひとつとして留意しておく必要がある。

漢方薬の飲み方

一般に、自分に合う処方は飲みやすく、合わない処方は飲むのが辛いという。「良薬口に苦し」というが、身体が欲しているものは自然と受け入れるものなのだろう。
…などと言っても、やはり煎じ汁や散剤は子供には飲みにくい。味覚や嗅覚そのものにも治療効果がありそうだとはいえ、吐き気をもたらすこともある。
しかし、製剤化されたものは時に悪い効果をもたらす。錠剤が食道壁に付着したり、カプセル化されたものが胃の一部で急に溶けたりすることで粘膜を刺激することがたまにある。やはり、出来る事なら湯で飲むべきものなのだ。催吐作用を主目的とした生薬で、吐根(シロップが多い)というのもあったりするが。

この章では、特に漢方薬物学総論として、漢方薬の特徴も含めて学んだ。西洋医学を学ぶ私たちが漢方薬を受け入れるに際し、克服しなければならない矛盾点は意外に少ない…と感じて欲しい。漢方を学ぶ時、気・血・津液などといった基本理論も重要だが、生活に馴染み深い生薬から触れはじめるのも敷居が低くて良さそうに思える。
患者にとって最も心身共に優しい医療を提供する責務を持つものとして、今後の漢方薬理学の発展に期待したいものだ。

※この章は、1997年7月1日に行った特別講義の内容に加筆したものです。当日配布したレジュメを以下に示します。

付録 漢方薬への接近 特別講義レジュメ(1997年7月1日)


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Last Updated:2017/10/03
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